Anazitisi Nosokomeia Thessalonikis Epikoinwnia Thessgiatro
Eggrafi Melwn  Oroi Xrisis Thessgiatro  Oroi Xrisis

Χρόνια ηπατίτιδα Β. Εξέλιξη της νόσου και σύγχρονες φαρμακευτικές θεραπείες (βίντεο)

 
 
Η ηπατίτιδα Β αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα για την παγκόσμια κοινότητα, καθώς το 1/3 του πληθυσμού του πλανήτη έχει μολυνθεί από τον ιό HBV και το 5% πάσχει από τη χρόνια μορφή της νόσου.
 
Ο ιός μεταδίδεται κυρίως αιματογενώς, αλλά σπανιότερα και μέσω άλλων μολυσμένων εκκρίσεων του σώματος (σπέρμα και σάλιο), κατά κύριο λόγο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και της ενδοφλέβιας λήψης ουσιών από τους χρήστες. Επίσης, μπορεί να μεταδοθεί κατά τον τοκετό από τη μητέρα που είναι φορέας, στο νεογνό. Σπανιότερα μεταδίδεται με τη μετάγγιση αίματος, καθώς οι έλεγχοι πλέον εμποδίζουν αυτόν τον τρόπο μόλυνσης.
 
Οι ασθενείς που θα έλθουν σε επαφή με τον ιό και θα νοσήσουν, μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα οξείας ηπατίτιδας ή να μείνουν ασυμπτωματικοί στην αρχική φάση. Ορισμένοι από αυτούς θα “καθαρίσουν” τον ιό από το αίμα τους , άλλοι θα περάσουν σε φάση “υγιούς φορέα” και άλλοι θα νοσήσουν με χρόνια ηπατίτιδα η οποία μπορεί να εξελιχτεί σε κίρρωση ή ακόμα και σε καρκίνο του ήπατος.
 
Η ηπατίτιδα Β αποτελεί μεγάλο θεραπευτικό δίλημμα για την ιατρική κοινότητα, καθώς μόνο το 1/3 από τους ασθενείς με τη χρόνια νόσο θα ανταποκριθούν πλήρως στη φαρμακευτική αγωγή.
 
Ο ιός της ηπατίτιδας Β, είναι ένας ηπατοτροπικός DNA ιός, πολύ ανθεκτικός, ο οποίος μπορεί να επιβιώσει για μεγάλο χρονικό διάστημα σε ακραίες συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας εκτός του ξενιστή του (από -80 έως +50 βαθμούς Κελσίου).
 
 
 
 
Μετά την επιμόλυνση, ο ιός της ηπατίτιδας Β προσβάλει τα ηπατικά κύτταρα, τα οποία όμως δεν καταστρέφονται από τον ιό αλλά από την αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος, προκαλώντας έτσι οξεία φλεγμονή στο ήπαρ (οξεία ηπατίτιδα). Το ανοσοποιητικό σύστημα σε αυτή τη φάση και αφού καταστρέψει τα προσβεβλημένα ηπατοκύτταρα, μπορεί ενίοτε να αποβάλλει πλήρως τη νόσο από τον οργανισμό και να επέλθει η ίαση. Όταν η αντίδραση όμως δεν είναι πλήρης, η νόσος περνάει σε χρόνια φάση, δηλαδή χρόνια ηπατίτιδα ( παραμονή του HbsAg στο αίμα πέραν των 6 μηνών)
 
Τα κλινικά συμπτώματα στη φάση της οξείας μορφής της νόσου, όταν παρουσιαστούν συνίστανται σε επιγαστραλγία, εμέτους, ικτερική χροιά του δέρματος, πυρετό, μεγάλη καταβολή δυνάμεων, ανορεξία και αλλαγή του χρώματος των κοπράνων και των ούρων λόγω της δυσλειτουργίας του ήπατος.
 
Η νόσος τις περισσότερες φορές κάνει την πορεία της και τα συμπτώματα ελαττώνονται και τέλος εξαφανίζονται, αφήνοντας τον ασθενή σε πλήρη ίαση ή σε κατάσταση ασυμπτωματικής χρονίζουσας ηπατίτιδας.
 
 
Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την πορεία της νόσου, όπως η ηλικία και το φύλο του ασθενούς, ο γονότυπος του ιού και η συνύπαρξη άλλων ιών όπως ο ιός της ηπατίτιδας C και HIV I και II.
 
Έχουν περιγραφεί 7 γονότυποι (Α-Η) του ιού. Οι 4 πιο σημαντικοί γονότυποι A,B,C,D παρουσιάζουν συχνότητα εμφάνισης 2%, 40%, 53%, και 5% αντίστοιχα. Οι Α και Β είναι πιο εύκολο να αντιμετωπιστούν με τα υπάρχοντα φάρμακα σε σχέση με τους C και D.
 
 
Η διάγνωση της ηπατίτιδας Β γίνεται με την ανίχνευση στο αίμα του Αυστραλιανού αντιγόνου, HbsAg, το οποίο είναι ανιχνεύσιμο στη φάση της οξείας λοίμωξης και παραμένει στο αίμα των ασθενών με χρόνια νόσο.
 
Μερικές ημέρες ή εβδομάδες μετά την εξαφάνιση από το αίμα του HbsAg ( window period ) εμφανίζεται στο αίμα το αντίσωμα HbsAb, το οποίο υποδηλώνει συνήθως πλήρη ίαση και ανοσία σε μελλοντικές λοιμώξεις από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Κατά την περίοδο του “παραθύρου S”, η μόνη ένδειξη για λοίμωξη από τον ιό αποτελεί το αντίσωμα του πυρήνα του γονιδιώματος του ιού, το HbcAb, το οποίο και παραμένει εφ’ όρου ζωής στο αίμα των ασθενών που νόσησαν με τον ιό της ηπατίτιδας Β.
 
Μαζί με το HbsAg εμφανίζεται και το HbeAg, που υποδηλώνει πολλαπλασιασμό του ιού στο αίμα και μολυσματικότητα. Στους ασθενείς που το ανοσοποιητικό τους σύστημα ¨καθαρίζει¨ τελικά τον ιό από το αίμα, το HbeAg εξαφανίζεται μαζί με το HbsAg. Στους ασθενείς που περνάνε στη χρόνια φάση, το HbeAg μπορεί να παραμείνει στο αίμα επ’ αόριστον. Υπάρχει μεταλλαγμένος ιός ηπατίτιδας Β, το γονιδίωμα του οποίου δεν παράγει HbeAg και αυτό δεν εμφανίζεται ποτέ στο αίμα χωρίς να σημαίνει ότι οι ασθενείς δεν είναι μολυσματικοί. Οι ασθενείς που περνούν στη φάση της ίασης, μετά την εξαφάνιση του HbeAg εμφανίζουν στο αίμα το HBeAb.
Ο έλεγχος του ιικού φορτίου στο αίμα HBV DNA, αποτελεί την πιο σημαντική εξέταση που καθορίζει, αν ο ιός είναι σε ενεργό πολλαπλασιασμό και δραστηριότητα (περισσότερο από 100.000 copies/ml – or 20.000 IU/ml) οπότε και ο ασθενής θα πρέπει να λάβει θεραπεία, ή είναι σε υπολανθάνουσα κατάσταση ( λιγότερο από 100.000 copies/ml – or 20.000 IU/ml) οπότε και η απόφαση για θεραπεία ή αναμονή, μπορεί να ληφθεί σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες, όπως αύξηση τρανσαμινασών, γονότυπος ιού, αποτελέσματα βιοψίας ήπατος, ηλικία και φύλο του ασθενούς κτλ.
 
 
Η θεραπεία της χρόνιου ηπατίτιδας Β έχει ως στόχο την αρνητικοποίηση του HbeAg, με την ορομετατροπή του σε HBeAb και την καταστολή του ιικού φορτίου HBV DNA, σε χαμηλότερα από 100.000 copies/ml με ταυτόχρονη επάνοδο των τρανσαμινασών σε φυσιολογικά επίπεδα.
 
Στους ασθενείς με το μεταλλαγμένο ιό της ηπατίτιδας Β που δεν παράγει το HbeAg, ο στόχος είναι απλά η καταστολή του ιικού φορτίου HBV DNA, σε χαμηλότερα από 10.000 copies/ml, με ταυτόχρονη επάνοδο των τρανσαμινασών σε φυσιολογικά επίπεδα.
 
Υποψήφιοι ασθενείς για θεραπεία με χρόνια ηπατίτιδα Β, είναι οι ασθενείς με HbeAg που έχουν ιικό φορτίο παραπάνω από 100.000 copies/ml (20.000 IU/ML) και τρανσαμινάσες τουλάχιστον δυο φορές το ανώτερο φυσιολογικό, για περισσότερο από 6 μήνες. Για τους ασθενείς με αρνητικό HbeAg, η θεραπεία ενδείκνυται για ιικό φορτίο μεγαλύτερο του 10.000 copies/ml (2000 IU/ml) και τρανσαμινάσες τουλάχιστον δυο φορές το ανώτερο φυσιολογικό, για περισσότερο από 6 μήνες.
 

Τα φάρμακα που μπορούν να δοθούν στη χρόνια μορφή της ηπατίτιδας Β είναι:

 

1. Ιντερφερόνη Άλφα.

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση 5.000.000 Units/day ή 10.000.000 Units INF a τρεις φορές την εβδομάδα, υποδορίως, για 48 εβδομάδες, έχει πιθανότητα εξάλειψης του HBV DNA και του HbeAg, περίπου 35% και 10 % πιθανότητα ορομετατροπής από HbsAg σε HbsAb. Δυστυχώς, ένα 10% των ασθενών θα υποτροπιάσουν μετά το τέλος της θεραπείας.
 

2. Συζευγμένη Ιντερφερόνη Άλφα (PegINFa).

Η σύζευξη της ιντερφερόνης με ένα μόριο πολυαιθυλαινικής γλυκόλης, αύξησε το χρόνο ημιζωής του φαρμάκου και τη διαθεσιμότητά του στον οργανισμό, επιτυγχάνοντας έτσι μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ευκολία στη χορήγηση του, με μια μόνο φορά την εβδομάδα. Υπάρχουν δύο μορφές. Η Peg INF Alpha-2a και η INF Alpha-2b που διαφέρουν στο συζευγμένο μόριο της πολυαιθυλαινικής γλυκόζης. Τα φάρμακα αυτά, σε δοσολογίες 180 mcg (PEGASUS 180 mcg/0.5 ml syringe) και 1.5 mcg/kg/week (PEGINTRON 50 or 80 or 100 or 120 or 150mcg/0.5 ml vials) αντίστοιχα, υποδορίως, μια φορά την εβδομάδα, για 48 εβδομάδες, μπορούν να πετύχουν εξάλειψη του HBV DNA και του HbeAg, περίπου 35 % και 45% στους HbeAg θετικούς και HbeAg αρνητικούς ασθενείς, αντίστοιχα.
 
Σημαντική αύξηση των τρανσαμινασών, χαμηλό ιικό φορτίο HBV DNA και HbeAg, αρνητική χρόνιος ηπατίτιδα Β (wild type) και γονότυποι Α και Β, αποτελούν καλούς προγνωστικούς παράγοντες για την ανταπόκριση στη θεραπεία με INF a.
 
Πιθανές παρενέργειες από τη θεραπεία με την INF a, είναι παροδική αύξηση των τρανσαμινασών, επιδείνωση ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, καταστολή του μυελού των οστών, ιογενές σύνδρομο (πόνοι στους μύες, στα κόκκαλα και πυρετός), κατάθλιψη και αυτοκτονικές τάσεις, διάρροια, υποθυρεοειδισμός, αλωπεκία, αδυναμία και ευερεθιστότητα.
 

3. Λαμιβουντίνη.

Η Λαμιβουντίνη είναι ένα νουκλεοσιδικό ανάλογο που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β με το να αναστέλλει τη διαδικασία αντιγραφής του γονιδιώματός του, μέσω καταστολής ενός ενζύμου που ονομάζεται πολυμεράση. Σε καθημερινή από το στόμα χορήγηση, στη δόση των 100 mg/day για ένα χρόνο, η Λαμιβουντίνη μπορεί να επιτύχει ορομετατροπή του HbeAg σε HBeAb, σε ποσοστό 17% ή 24% μετά από 2 χρόνια, ή 35% απώλεια του HbeAg στους οροθετικούς HbeAg ασθενείς. Στους οροαρνητικούς ασθενείς, έχει 80% πιθανότητα βελτίωσης των βιοχημικών και ιστολογικών ευρημάτων (βιοψία ήπατος). Η Λαμιβουντίνη είναι πολύ καλά ανεκτό φάρμακο και εύκολο στη χρήση του, αλλά με τη διακοπή του φαρμάκου, τα 2/3 των ασθενών θα υποτροπιάσουν μέσα στον πρώτο χρόνο.
 

4. Διπιβαλική Αντεφοβίρη.

Η Διπιβαλική Αντεφοβίρη είναι και αυτή ένα νουκλεοσιδικό ανάλογο, που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β με το να αναστέλλει τη διαδικασία αντιγραφής του γονιδιώματός του, μέσω της καταστολής του ενζύμου πολυμεράση. Σε καθημερινή από το στόμα χορήγηση, στη δόση των 10 mg/day για ένα χρόνο, η Διπιβαλική Αντεφοβίρη μπορεί να επιτύχει ορομετατροπή του HbeAg σε HBeAb, σε ποσοστό 12%. Το ποσοστό αυτό παρατηρήθηκε να αυξάνει με τη μεγαλύτερη χρονικά χρήση του φαρμάκου, αλλά αυξάνεται και το ποσοστό ανθεκτικότητας στον ιό λόγω μεταλλάξεων. Στους οροαρνητικούς ασθενείς, το HBV DNA εξαφανίστηκε από το αίμα μετά από 1 έτος, σε ποσοστό 50% των ασθενών. Η Διπιβαλική Αντεφοβίρη αποτελεί το φάρμακο επιλογής στους ασθενείς με ανθεκτικότητα στη Λαμιβουντίνη.
 

5. Εντεκαβίρη.

Η Εντεκαβίρη είναι και αυτή ένα νουκλεοσιδικό ανάλογο, που αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό του ιού της ηπατίτιδας Β με το να αναστέλλει τη διαδικασία αντιγραφής του γονιδιώματός του, μέσω της καταστολής του ενζύμου πολυμεράση. Αποτελεί νέο φάρμακο και οι μέχρι τώρα κλινικές μελέτες δεν έχουν ακόμα αναδείξει ανθεκτικότητα του ιού σε αυτό το νουκλεοσιδικό ανάλογο. Στους HbeAg οροθετικούς ασθενείς, οι οποίοι δεν έχουν λάβει θεραπεία στο παρελθόν με άλλο νουκλεοσιδικό ανάλογο, θεραπεία με Εντεκαβίρη 0,5 mg/day για 1 χρόνο, είχε ως αποτέλεσμα την εξαφάνιση του HBV DNA από το αίμα, στο 67% των ασθενών. Στους οροαρνητικούς ασθενείς το ποσοστό αυτό έφτασε στο 90%. Οι ασθενείς οι οποίοι είχαν λάβει άλλο νουκλεοσιδικό ανάλογο στο παρελθόν, είχαν ανάλογα αποτελέσματα με 1 mg/day για ένα έτος.
 

6. Συνδυασμοί φαρμάκων

Εχουν ελεγχτεί σε κλινικές μελέτες, αλλά χωρίς σημαντικές διαφορές από τις μονοθεραπείες. Ο αλγόριθμος θα πρέπει να ξεκινά με Peg INF σε ασθενείς που μπορούν να την ανεχτούν.
 
 
 
Read 1788 times
Bookmark and Share

Βρείτε Γιατρό

Translate this article:

Eggrafi giatroi Logo

THESSGIATRO BEST BUTTON 01

THESSGIATRO BEST BUTTON 03

THESSGIATRO BEST BUTTON 04

THESSGIATRO BEST BUTTON 06

Hlektroniki Syntagografisi 01

Leksiko Iatrikwn Orwn

JOOBLE 05

Giatroi Xwris Synora Banner 01

Giatroi Xwris Synora Banner 02